Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

___________________________________________________________________________
    (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной
                программы предоставления социальных услуг)

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________                                    N _________________
 (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения ___________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
село ___________________ улица _______________________ дом N ______________
корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ___________ город (район) _________________________________
улица _______________ дом __________________ телефон ______________________
6.  Серия,  номер  паспорта  или  данные  иного  документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______
___________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________.
8.  Индивидуальная  программа  предоставления  социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _______________________.
9. Форма социального обслуживания ________________________________________.

10. Виды социальных услуг:

                           I. Социально-бытовые

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

 

                         II. Социально-медицинские

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

 

                      III. Социально-психологические

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

 

                       IV. Социально-педагогические

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

                          

                    V. Социально-трудовые

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

 

                          VI. Социально-правовые

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

 

             VII. Услуги в целях повышения коммуникативного

       потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения
              жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении
           
           
           

    Примечания:

    1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей
единицей  измерения  (например, м2, шт., место, комплект) в случаях,
когда объем может быть определен единицами измерения.
    2.  При  заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата
начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
    3.  При  заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных
услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с
указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг: ______________________________
                                                (указываются необходимые
                                                         условия,
___________________________________________________________________________
   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
                      социальных услуг с учетом формы
__________________________________________________________________________.
                         социального обслуживания)

         12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг Адрес места нахождения поставщика социальных услуг Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)
     
     
     

 

         13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг Причины отказа Дата отказа Подпись получателя социальных услуг
       
       
       

 

               14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения Получатель <1> Отметка о выполнении <2>
     
     
     

 

С  содержанием  индивидуальной  программы  предоставления  социальных услуг

согласен _______________________________________ __________________________
          (подпись получателя социальных  услуг    (расшифровка подписи)
           или его законного представителя <3>)

Лицо,  уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
________________________________________________ __________________________
           (должность лица, подпись)               (расшифровка подписи)

    М.П.

--------------------------------
<1> Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
<2> Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
<3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.